Formularz wstępny

Formularz, który masz przed sobą wypełniają wszyscy moi klienci przed pierwszą sesją, niezależnie od tego, z czym i po co przychodzą. Zajmie Ci to nie więcej niż 10-15 minut, jednak zanim zaczniesz, przeczytaj tych kilka rad i informacji. Pomogą Ci one zrobić to łatwiej i szybciej.

1. Informacje, które tu podasz są wyłącznie dla mojej wiadomości, nikt inny nie ma do nich dostępu i nie zostaną przekazane nigdzie indziej. Ten formularz pomaga mi lepiej zrozumieć Ciebie i Twoje problemy, Tobie natomiast daje możliwość spojrzenia na nie z nieco innej perspektywy. To pomaga.

2. Wypełniając formularz, ułatw sobie zadanie i znajdź jakieś ciche miejsce, w którym nikt nie będzie Ci przeszkadzał, zrób sobie dobrej herbaty, lub kawy, puść fajną muzykę, jeśli lubisz i zdobądź się na taką prawdziwość, na jaką tylko potrafisz się zdobyć.

3. Odpowiadając na poniższe pytania, używaj słów, które pierwsze przychodzą Ci do głowy, albo tych, którymi zwykle "myślisz do siebie w głowie", Nie upiększaj, nie koloryzuj, nie staraj się na kogokolwiek wyjść itp. Im bardziej jesteś tu prawdziwy, tym łatwiej będzie nam się pracowało.

4. Jeśli poczujesz się niekomfortowo odpowiadając na którekolwiek pytanie - nie odpowiadaj na nie, albo odpowiedz w taki sposób, który będzie dla Ciebie komfortowy.

5. Jeśli nie chcesz w ogóle wypełniać formularza - nie musisz. Wszystkie te informacje możesz podać mi podczas sesji, ale zajmie nam to czas, za który płacisz. Pamiętając o tym, podejmij najlepszą dla siebie decyzję.

Dominik Waszek


Zanim przejdziemy dalej, rzuć jeszcze okiem na Regulamin oraz Politykę RODO i zaznacz box poniżej.


(*)
...wiem, mnie też to irytuje, ale zgodnie z prawem, aby przejść dalej musisz zaakceptowć regulamin.

 

Część 1 - Informacje kontaktowe

Imię i Nazwisko(*)
Proszę wypełnij brakujące pola.

Telefon kontaktowy(*)
Proszę wypełnij brakujące pola.

w formacie: +XX XXXX XXX XXX

E-mail(*)
Proszę wypełnij brakujące pola.

Skąd się dowiedziałeś(aś) o mnie:

Zaznacz właściwe pole.

Z jakiej sesji chcesz skorzystać:

Zaznacz właściwe pole.

 

Część 2 - Trochę o Tobie...

Nawet jeśli uważasz inaczej, to w jaki sposób żyjesz, mieszkasz, jak i z kim spędzasz najwięcej czasu, ma zwykle ogromny wpływ na dynamikę przebiegu większości problemów psychologicznych.

Te pola nie są obowiązkowe, ale jeśli odpowiesz szczerze, łatwiej mi będzie Ci pomóc.

Ile masz lat?
Nieprawidłowe dane

Kim Jesteś?
Nieprawidłowe dane

(np. malarz, matka, nieśmiała dziewczyna, mąż, pracownik itp.)
Opisz siebie kilkoma rzeczownikami. Napisz to, co jako pierwsze przychodzi Ci do głowy.

Z kim mieszkasz?
Nieprawidłowe dane

w domu? pokoju? w bloku? własnym, czy wynajętym? sam(a)? z rodziną? ze współlokatorami? jaka jest atmosfera? czy ludzie Cię wspierają, czy raczej nie? itp.

Jak spędzasz wolny czas?
Nieprawidłowe dane

Jak często i w jaki sposób wypoczywasz? Z kim spędzasz najwięcej czasu, co Cię cieszy, relaksuje, odpręża? Czy masz jakieś hobby, któremu się poświęcasz w wolnych chwilach?

 

Część 3 - Zdrowie

Uwaga!

Te pola nie są obowiązkowe, ale zatajenie informacji o stanie zdrowia może mieć negatywny wpływ na przebieg i skutki naszej terapii.

Jeśli nie czujesz się komfortowo pisząc o tej dziedzinie swojego życia w formularzu, pamiętaj aby koniecznie podać mi te informacje na początku piewszej sesji.

Dziekuję.

Czy byłeś kiedykolwiek leczony psychiatrycznie, neurologicznie lub brałeś udział w psychoterapii?

Jeśli tak, podaj proszę przybliżny czas, miejsce i ewentualne skutki terapii.

Czy aktualnie bierzesz leki?
Nieprawidłowe dane

Jeśli tak, podaj jakie?

Czy cierpisz na epilepsję, lub miałeś tego rodzaju epizody?

Nieprawidłowe dane

Czy cierpisz na jakiekolwiek choroby, mogące mieć wpływ na przebieg terapii?
Nieprawidłowe dane

 

Część 4 - O Problemie

Na czym polega problem?
Nieprawidłowe dane

Napisz 1 zdaniem to, co przychodzi Ci do głowy, gdy zadajesz sobie to pytanie. Nie rozpisuj się o historii problemu, ani go nie analizuj - będzie na to czas i miejsce potem.

Od kiedy masz ten problem?
Nieprawidłowe dane

Kiedy wystąpił on po raz pierwszy i jakie towarzyszyły temu okoliczności?

Jakie masz objawy?
Nieprawidłowe dane

Wymień objawy swojego problemu zaczynając od najbardziej dokuczliwego.

Co pogarsza sytuację?
Nieprawidłowe dane

W jakich okolicznościach ten problem szczególnie się nasila, kiedy czujesz się w zw. z nim najgorzej? (np. praca - kiedy szef na mnie krzyczy, lub między ludźmi - kiedy muszę rozmawiać z kimś, kogo nie znam)

A co ją polepsza?
Nieprawidłowe dane

W jakich okolicznościach intensywność tego problemu jest najniższa? Kiedy, gdzie i z kim umiesz sobie z nim poradzić? (np. dom - gdy jestem z moim mężem, lub na wakacjach - gdy wiem, że nie muszę nic robić?)

Dlaczego - Twoim zdaniem - masz ten problem?
Nieprawidłowe dane

(np. bo mój ojciec pił, bo żona mnie zdradziła, bo zawsze byłam nieśmiała itp.)
To nie musi być ani mądre, ani prawdziwe - chodzi o to, żeby było szczere i zgodne z tym, co najczęściej myślisz. Nawet jeśli wiesz, że to niekoniecznie prawda.

Czy jest coś jeszcze w związku z tą sytuacją, co powinienem wiedzieć?
Nieprawidłowe dane

 

Część 5 - Rezultaty

Jak dokładnie chcesz, żeby było?
Nieprawidłowe dane

Napisz w kilku zdaniach, jak DOKŁADNIE chcesz, żeby wyglądała sytuacja? Po czym najbardziej poznasz, że jest już tak, jak chcesz?

Co musiałoby się zmienić, żeby tak było?
Nieprawidłowe dane

Jak musiałby zmienić się świat wokół Ciebie - a nie Ty - żeby to było możliwe?

Co Ty musiałbyś zmienić, żeby to było możliwe?
Nieprawidłowe dane

Jak musiałbyś zmienić swoje myśli, uczucia, emocje i zachowania, żeby osiągnąć ten rezultat? Kim musiałbyś się stać, żeby to było możliwe?

A jak możesz lepiej radzić sobie z tą sytuacją teraz, kiedy ona wciąż jest taka, jaka jest?
Nieprawidłowe dane

Co możesz zrobić, albo zacząć robić już teraz, dopóki sytuacja nie ulegnie zmianie?

 

Część 6 - Sesje On-Line

Wypełnij tę część tylko, jeśli zamierzasz korzystać z sesji on-line.

Jeśli nie - pomiń tę część i przejdź dalej.

Kiedy chcesz zacząć terapię?
Nieprawidłowe dane

Czy jest jakaś konkretna data, kiedy chciałbyś rozpocząć terapię? Jeśli tak, podaj ją - jeśli nie: napisz "jak najszybciej" lub zostaw to pole puste.

W jakie dni najwygodniej byłoby Ci mieć sesje?
Nieprawidłowe dane

Czy są jakieś konkretne dni tygodnia, kiedy chciałbyś mieć sesje? Jeśli tak, podaj je lub zostaw to pole puste, jeśli to nie robi Ci różnicy.

Preferowane godziny sesji on-line?

Nieprawidłowe dane

 

Część 7 - Związki

Uwaga! Wypełnij tę część tylko, jeśli uważasz, że ta sfera życia ma jakikolwiek związek z występowaniem Twojego problemu.

Jeśli nie - pomiń tę część i przejdź dalej.

Ile poważnych związków masz za sobą?
Nieprawidłowe dane

Jak długo trwał każdy z nich?
Nieprawidłowe dane

Jak długie dzieliły je przerwy?
Nieprawidłowe dane

Co najczęściej w nich nie wychodziło?
Nieprawidłowe dane

(Co Twoim zdaniem szło źle? Czyja to była wina? itp.)

Patrząc wstecz jakie jeszcze prawidłowości widzisz w swoich związkach?
Nieprawidłowe dane

W jaki sposób Twoi partnerzy(rki) byli do siebie podobni?
Nieprawidłowe dane

(wymień kilka cech wspólne dla wszystkich, lub dla wielu z nich):

 

Dziękuję, to już prawie wszystko.

Po kliknięciu przycisku "WYŚLIJ", Twój formularz zostanie przesłany do mnie, a Ty wrócisz na stronę główną.

Chcąc dać Ci czas i przestrzeń na samodzielne podjęcie decyzji, zwykle nie kontaktuję się z osobami, które wysyłają do mnie formularz. Dlatego daj mi znać - mailowo lub telefonicznie - kiedy będziesz gotowy(a) na rozpoczęcie terapii. Twój formularz pozostanie u mnie przez okres 6 miesięcy - potem zostanie skasowany.

Dziękuję i do zobaczenia!

Dominik Waszek


Zaznacz box poniżej - bez Twojej zgody nie będę mógł Ci pomóc.

(*)